Hojení proleženin zevnitř

Hojení proleženin zevnitř

Co je to proleženina a proč vzniká?

Proleženina (dekubitus) je ohraničená oblast poškozené kůže popř. podkožní tkáně. Vzniká v důsledku déletrvajícího působení tlaku zejména na kostní výčnělky, na kterých spočívá největší váha nemocného (např. křížová kost, patní kosti, lopatky, lokty atp.). Ke vzniku proleženiny může docházet také vlivem třecích sil (např. příliš intenzivní mytí či sušení/frotování pokožky nemocného) nebo střižných sil (např. nešetrné posouvání/smýkání nemocného po podložce) působících na pokožku nemocného.

Tlak těla proti tvrdé podložce v oblasti kostních výčnělků, tření, ale i střižné síly vedou ke stlačení drobných cévek v kůži a především v tkáních uložených pod kůží. Buňky tkáně v této oblasti jsou pak nedostatečně zásobovány krví, tedy i kyslíkem a živinami a postupně odumírají. Na zániku buněk se velkou měrou podílí také jejich mechanické poškození zapříčiněné právě déletrvajícím působením tlaku.
Proleženiny vznikají obvykle velmi rychle, v některých případech dokonce během několika hodin. Některé statistiky uvádějí, že dvě třetiny všech proleženin, vzniklých u nemocných upoutaných na lůžko, se objevují v prvních 14 dnech imobility (nepohyblivosti) nemocného.
Proleženina je závažné onemocnění, na jehož vzniku se podílí celá řada dalších rizikových faktorů, mezi nejdůležitější z nich patří:

Celkový zdravotní stav

Velmi důležitou roli hraje celkový zdravotní a psychický stav nemocného. Riziko vzniku proleženin může zvyšovat celá řada onemocnění např. cukrovka, cévní a neurologické choroby, špatný stav výživy, maligní onemocnění, anemie, infekční onemocnění s vysokými teplotami atp. Také bolest, apatie, deprese a celková psychická nepohoda zvyšují riziko vzniku proleženin.

Pohyblivost

Riziko vzniku proleženin se zvyšuje u nemocných dlouhodobě upoutaných na lůžko nebo kolečkové křeslo či s jinak omezenou pohyblivostí. Zatímco zdravý člověk mění často a spontánně svoji polohu (vsedě i vleže) a tím zabraňuje nadměrnému působení tlaku na jednu tělesnou partii, nemocný zcela nepohyblivý nebo s pouze omezenou hybností zůstává po dlouhou dobu v jedné pozici. Tím dochází k nadměrnému zatížení určité části těla a ke zvýšenému riziku vzniku proleženin v důsledku působení déletrvajícího tlaku.

Věk

Riziko vzniku proleženin se s věkem výrazně zvyšuje. Starší nemocní mají v důsledku přirozených změn způsobených stárnutím horší kvalitu kůže, zmenšené množství svalové hmoty i horší prokrvení tkání. Pokožka i svalová tkáň tak hůře odolávají mechanickému zatížení (tlak, tření, střižné síly). Podkožní tkáň a svaly se navíc obtížněji vyrovnávají s nedostatkem kyslíku při nedostatečném prokrvení tkáně a hůře odolávají působení tlaku.
Nesmíme zapomínat ani na skutečnost, že starší osoby mohou být omezeně hybné, trpět nějakým funkčním postižením či mít sníženou kvalitu čití a vědomí než mladší lidé. Osoby ve vyšším věku se obvykle dlouhodobě léčí s více než jedním onemocněním. Všechny tyto skutečnosti je nutno brát v úvahu, neboť mohou zvyšovat riziko vzniku proleženin.
Proleženina nicméně není onemocněním, které postihuje výhradně seniory. Může se vytvořit u lidí jakékoli věkové skupiny, včetně kojenců.

Vlhkost způsobená inkontinencí či nadměrným pocením

Nemocní, kteří nedokáží kontrolovat odchod moči či stolice nebo se nadměrně potí (např. v teplých dnech či v důsledku horečnatých stavů), jsou více ohroženi vznikem proleženin. Vlhkost způsobená přítomnosti potu, moči a stolice může kůži poškozovat, neboť vede k zapaření pokožky a k možnému vzniku opruzenin. Kůže je pak křehká a velmi náchylná k mechanickému poškození. Agresivní povaha moči a stolice může pokožku dráždit a navíc hrozí vysoké riziko zanesení infekce z moči a stolice do porušené kůže. Infekce, zejména není-li léčena, vede k dalšímu prohlubování rány.

Výživa a hydratace

Špatný stav výživy zvyšuje riziko vzniku proleženin hned z několika důvodů. V důsledku ztráty tělesné váhy a úbytku podkožního tuku více vystupují kostní výčnělky. V oblasti kostních výčnělků, které jsou ve styku s pevnou podložkou (lůžko, židle, atp.) se zvyšuje působení tlaku na kůži a podkožní tkáně. Špatný stav výživy může vést dále k otoku tkáně a tak snižovat prokrvení v postižené oblasti. V neposlední řadě může mít špatný stav výživy za následek úbytek svalů a tím i sníženou pohyblivosti nemocného. Nemocný pak setrvává po dlouhou dobu v jedné poloze, protože sám není schopen svou pozici měnit buď vůbec nebo jen s obtížemi. Všechny výše uvedené skutečnosti zvyšují riziko vzniku proleženin.
Nedostatečný příjem stravy a tekutin snižuje dále toleranci kůže a podkožních tkání k mechanickému zatížení a zvyšuje tak riziko vzniku proleženin.

 

 

Jak proleženina vypadá?

Ještě dříve než se proleženina vytvoří, lze na ohroženém místě pozorovat přechodné zarudnutí pokožky, které po odstranění tlaku (změna polohy nemocného) spontánně vymizí. Nemocný může na tomto místě pociťovat mravenčení, pálení nebo bolest. Pokud nezabráníme vzniku proleženiny vhodnými preventivními postupy, může se vytvořit defekt, který se podle rozsahu poškození tkáně rozděluje do několika stupňů:

I. stupeň
Celistvost kůže není porušena
Proleženina se projevuje trvalým neblednoucím zčervenáním. Ložisko začervenání je citlivé až bolestivé.

II. stupeň
Povrchové poškození
Kůže je porušena, poškození ale nezasahuje do podkoží. Proleženiny mohou mít vzhled odřenin, puchýřů či mělčích defektů. V ráně není nikdy přítomna nekróza (černá či hnědá odumřelá tkáň), která je typická pro hlubší stupně poškození. Proleženina je velmi bolestivá.

III. stupeň
Hluboké poškození kůže v celé tloušťce
Kůže je poškozena v celém rozsahu (včetně podkoží), tvoří se hluboký vřed.

IV. stupeň
Hluboké poškození kůže i dalších struktur ležících pod kůží (svalů, šlach, kostí)
Tvoří se velmi hluboký vřed, který poškozuje nejen kůži v celé tloušťce, ale zasahuje také svaly pod kůží a může postihovat i kosti.

Proleženiny III. i IV. stupně jsou často pokryty nekrotickou tkání (černá či hnědá odumřelá tkáň) či vlhkým pevně ulpívajícím povlakem různé barvy (obvykle žlutý, žlutohnědý nebo žlutozelený). Z rány může vytékat různě hustá tekutina ve větším či menším množství.
Proleženina zcela pokrytá tvrdou černou nekrózou budí zdání povrchového defektu. Nicméně pod tvrdou černou krustou se obvykle skrývá hluboké a závažné poškození tkáně.

 

 

Jak předcházet vzniku proleženin?

Prevence proleženin je velmi důležitou součástí péče o ležícího a omezeně hybného nemocného. Naštěstí vzniku proleženin lze většinou správnou péčí předejít nebo pokud již proleženiny vzniknou, alespoň zabránit dalšímu zhoršování jejich stavu. Preventivní opatření zahrnují celou řadu důležitých kroků, jejichž hlavním cílem je v první řadě zamezit či alespoň zmírnit působení tlaku na pokožku nemocného, eliminovat tření a působení střižných sil (smyku) a dále zlepšit schopnost kůže a podkožních tkání nemocného odolávat mechanickému zatížení.

 

Preventivní opatření minimalizující mechanické zatížení tkáně - tlak, smyk, tření

Pravidelným polohováním nemocného a používáním vhodných lůžek (antidekubitálních matrací) lze zajistit, aby žádná část těla nebyla příliš dlouho vystavena nadměrnému tlaku. Polohování je nutné i u sedících nemocných. Polohovací (antidekubitální) pomůcky zajišťují vhodnou polohu nemocného a slouží k podkládání tlakem ohrožených míst. Zabraňují tomu, aby se různé kostní výstupky dotýkaly spolu navzájem či s pevnou podložkou. Pokud je nemocný schopen aktivního pohybu, i když je na lůžku, je vhodné ho naučit, aby sám měnil v častých intervalech pozici těla. Imobilním nemocným je třeba umožnit pohyb pomocí jemu dostupných hrazdiček, koníků a jiných úchytů. Pokud není nemocný schopen aktivní spolupráce, musí ho polohovat jiná osoba (příbuzný, ošetřující personál, atp.) Četnost polohování závisí na riziku ohrožení. Polohu nemocného je nutno měnit nejméně každé dvě hodiny, ale u pacientů s vysokým rizikem vzniku dekubitů (např. u nemocných s vysokými teplotami či u septických pacientů) je třeba polohovat nemocného častěji.

Pokud nemocného lze vysazovat, je nutno dbát na to, aby neseděl příliš dlouho a na tvrdé podložce a nesjížděl ze židle. Maximální doba sezení se udává kolem jedné hodiny.
Při polohování nemocného, ale i při výměně prostěradla na jeho lůžku je nutno dbát na to, abychom nemocného po podložce „nesmýkali“ a nezvyšovali tak riziko vzniku proleženin v důsledku působení nůžkového efektu (střižných sil).
V péči o kůži platí varování, že není vhodné příliš intenzivní mytí a mechanické vytírání kůže nemocného či masírování zarudlých oblastí v místě kostních výčnělků. Tyto aktivity by mohly zvyšovat tření a vést k poškození kůže nemocného. Kůži nemocného je vhodné např. osušovat pouze jemným „poťukáváním“ ohrožených míst ručníkem.

 

Preventivní opatření zvyšující odolnost kůže vůči mechanickému zatížení

• Péče o kůži

Kůži nemocného je třeba pravidelně - alespoň jednou denně - prohlížet a kontrolovat. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat zarudlým místům či drobným oděrkám a trhlinkám. Pokožku nemocného je nutno udržovat čistou , suchou (nikoli vysušenou) a vláčnou. Nemocný by se měl mýt, koupat či sprchovat v teplé (nikoli horké) vodě a k omývání pokožky používat měkké hadříky či houby, aby se kůže příliš nedráždila nebo se dokonce neporanila. Horká voda a mýdla pokožku vysušují a není proto vhodné je používat. Také nadměrná vlhkost pokožky způsobená přítomností potu, moči nebo stolice může kůži poškozovat. Po koupeli či mytí je v takovém případě vhodné užívat přípravky omezující negativní vliv vlhkosti (např. spreje). Vhodné je pravidelné používání krémů či olejů, které pokožku promašťují a zároveň ji chrání před vysoušením. Pozor také na zbytky potravin (drobečky) v lůžku nemocného.

• Výživa a pitný režim

Riziko vzniku proleženin vzrůstá u nemocných, jejichž kůže není dobře vyživená a hydratovaná, tedy v případě, že nemocný nekonzumuje dostatečné množství plnohodnotné vyvážené stravy a nemá dostatečný příjem tekutin.

Dehydratace je jedním rizikových faktorů pro vznik proleženin. Dostatečný příjem tekutin je nutný pro zajištění správného napětí a prokrvení kůže, které jsou základem prevence proti jejímu mechanickému poškození.
Obecným předpokladem vyhovující výživy je dostatečný příjem všech esenciálních (základních, nepostradatelných) látek. Pokud některá z nich chybí, může to vést k závažným poruchám zdraví až k ohrožení života. Strava nemocných, kteří jsou ohroženi vznikem proleženin, by měla obsahovat především dostatek energie a plnohodnotných bílkovin (ty jsou obsaženy např. v mase, mléce a mléčných výrobcích - jogurtech, tvarohu a sýrech). Zapomínat bychom neměli ani na vitamíny a minerální látky, které jsou nepostradatelné pro správnou přeměnu základních živin (cukrů, tuků a bílkovin) a mají v našem organizmu celou řadu dalších důležitých funkcí.

 

 

Jak proleženiny léčit?

Celkový zdravotní stav nemocného s proleženinou je obvykle takový, že vyžaduje pravidelnou péči nejen praktického lékaře, ale často i lékaře specialisty. Konzultujte tedy prevenci a léčbu proleženin s ošetřujícím lékařem nemocného či sestrou. Lékař spolehlivě zhodnotí celkový zdravotní stav nemocného, navrhne vhodnou celkovou i lokální léčbu proleženiny. Sestra by vám měla pomoci navrženou péči naplánovat a realizovat ve vašich domácích podmínkách.

Více informací naleznete na http://www.hojeni21.cz/ nebo na lince Hojení 21 tel.: 841 113 114 v pátek od 11.00 - 13.00 hod.

 

 

Má výživa nemocného vliv na hojení proleženiny?

 

Nutriční nároky nemocného s proleženinou

Nemocný s proleženinou by měl denně vypít alespoň 30 - 35 ml tekutin na 1 kg své aktuální hmotnosti (př. pacient s hmotností 60 kg by měl vypít 1,8 až 2,1 litru tekutin/den), pokud ošetřující lékař nedoporučí jiné množství. Nároky na množství tekutin jsou vyšší u nemocných, kteří mají teplotu nebo proleženinu, ze které vytéká velké množství tekutiny (tzv. exsudátu).

Energetické a výživové nároky nemocných s proleženinou jsou ještě vyšší než nároky nemocných s rizikem vzniku proleženin. Individuální potřeby nemocného se mohou lišit jak v závislosti na jeho celkovém zdravotním stavu, tak vzhledem k závažnosti proleženiny (velikost, hloubka, přítomnost infekce, atp.). Obecně lze doporučit, aby nemocný s proleženinou měl denně dostatek energie tzn. 30 - 35 kcal na 1 kg tělesné hmotnosti a bílkovin tzn. 1 - 1,5 g bílkoviny na 1 kg tělesné hmotnosti (př. nemocný s hmotností 60 kg by měl denně získat 1800 až 2100 kcal a 60 - 90 g bílkovin). Strava by měla být bohatá na vitamíny a minerální látky s převážně antioxidačním účinkem, které mají pozitivní vliv na hojení rány.

 

Význam dostatečného příjmu energie

Energie je nezbytná pro zajištění řádného fungování obranných mechanizmů i pro tvorbu nové tkáně, jež ránu postupně vyplňuje a uzavírá. Pokud nemocný přijímá ve stravě energie málo, dochází postupně k vyčerpání zásobních zdrojů energie (zejména tukové tkáně). Následně začne organizmus využívat jako zdroj energie také bílkoviny vlastního těla (zejména svalovou tkáň). Dochází nejen k úbytku kosterních svalů, ale postupně také např. svaloviny srdce nebo bránice. A to je samozřejmě špatně, neboť tím se celkový zdravotní stav nemocného ještě zhoršuje. Ztráta kosterní svaloviny omezuje pohyblivost nemocného a ještě více obnažuje kostní výčnělky a zvyšuje tak riziko vzniku proleženin. Úbytek srdeční svaloviny oslabuje oběhové funkce a redukce bránice zhoršuje dýchání.

 

Význam dostatečného příjmu bílkovin

Bílkoviny jsou základními stavební kameny pro tvorbu nové tkáně i buněk zajišťujících ochranu poškozeného místa před infekčními mikroorganizmy. Je nutno si uvědomit, že s tekutinou, která vytéká z dekubitu, ztrácí nemocný nejen vodu, ale také bílkoviny, jejichž ztráty je třeba doplnit.
Chcete-li sami odhadnout potřebný příjem bílkovin, můžete použít jednoduché pravidlo. Nemocný by měl dostat přibližně tolik gramů bílkovin za den, kolik sám váží, tedy 1 g bílkovin na 1 kg tělesné váhy (př. nemocný s hmotností 60 kg by měl denně získat 60 g bílkovin). Pro zajištění optimálního hojení proleženiny se doporučuje dávku bílkovin zvýšit zhruba o dalších 20 - 40 g, tedy na 1, 3 - 1,5 g bílkovin na 1 kg tělesné váhy (př. nemocný s hmotností 60 kg by měl denně získat 78 - 90 g bílkovin). Lidé se často domnívají, že sní-li například plátek masa o hmotnosti 100 g, přijali 100 g bílkovin. To je zásadní omyl! Množství potravin – bohatých na plnohodnotné bílkoviny, které je třeba zkonzumovat, abychom získali 20 g bílkovin.

20 g bílkovin lze získat konzumací:

3 vajíček
100 gramů libového masa
velké porce ryby
600 ml mléka nebo podmáslí
600 gramů jogurtu (4 ks á 150 g)
150 gramů tvarohu (3/4 vaničky)
150 gramů žervé (2 mističky)
80 - 100 gramů tvrdého sýra (celý balíček)

 

 

Význam dostatečného příjmu mikronutrientů

 

Mikronutrienty (vitamíny a stopové prvky) jsou velmi důležité látky, které jsou nepostradatelné pro správné zpracování a využití základních živin (cukrů, tuků a bílkovin). Některé z nich (např. vit C, vit E, vit A, zinek) se významným způsobem podílejí za zajištění obranyschopnosti organizmu a chrání tak ránu před infekcí. Některé vitamíny (např. vitamín C a A) a stopové prvky (např. zinek a měď) podporují tvorbu a ovlivňují kvalitu nové tkáně (pevnost a pružnost). Další vitamíny a stopové prvky se uplatňují jako tzv. protektivní (ochranné) faktory stravy. Do této skupiny lze zařadit mikronutrienty s antioxidačním účinkem (např. vit. C, E, karotenoidy, zinek, selen, měď, mangan), které hrají významnou roli při likvidaci reaktivních forem kyslíku a dusíku (tzv. RONS), které jsou často, ne zcela správně, označovány jako volné kyslíkové radikály. Tyto vysoce reaktivní částice vznikají v našem těle v limitovaném množství i za standardních podmínek a plní celou řadu důležitých a užitečných funkcí (např. pomáhají organizmu ničit škodlivé bakterie nebo bojovat s nádorovými buňkami). V důsledku působení některých vnějších vlivů (např. znečištění životního prostředí) a vnitřních vlivů (např. negativní vliv kouření) se tvorba těchto částic může zvýšit natolik, že je naše tělo již nedokáže účinně a bezpečně odstraňovat a pak hovoříme o tzv. oxidačnímu stresu (jeho příčinou může být mimo jiné jak vznik tak hojení dekubitů). Za této situace mohou RONS napadat zdravé buňky a tkáně a naše tělo tak poškozovat.

 

 

Nemocný s rizikem vzniku proleženin a s proleženinou a význam podávání nutričních doplňků

 

Důraz na konzumaci dostatečného množství plnohodnotné a vyvážené stravy v komplexní péči o nemocného při prevenci a léčbě proleženin je naprosto klíčový. Pokud má nemocný s rizikem vzniku proleženin problémy s příjmem běžné stravy a hrozí mu riziko nedostatečné výživy nebo má již proleženinu vytvořenou, je vhodné mu stravu doplňovat vhodnými nutričními přípravky, které jsou běžně k dostání v lékárnách.

 

NUTRIDRINK PROTEIN

 

Vhodným výživovým doplňkem pro nemocného s rizikem vzniku proleženin je přípravek NUTRIDRINK PROTEIN s vysokým obsahem bílkovin. V závislosti na příjmu běžné stravy, zejména plnohodnotných bílkovin (obsažených např. v mase, mléce, jogurtech, tvarohu a sýrech), podávejte nemocnému 1 až 3 lahvičky FORTIMELu denně po dobu nejméně 14 dnů.
1 lahvička NUTRIDRINK PROTEINu dodá nemocnému 20 g bílkovin a takové množství energie, které by získal konzumací 1/3 porce plnohodnotného hlavního jídla tj. 200 kcal.

Nemocný si dle své chuti může vybrat ze tří různých příchutí NUTRIDRINK PROTEINu:

• s příchutí lesního ovoce
• s příchutí čokolády
• s příchutí vanilky

 

CUBITAN

 

Stravu nemocného s proleženinou je namístě doplnit nutričním přípravkem CUBITAN, který je určen pro podporu hojení proleženin. CUBITAN obsahuje zvýšené množství bílkovin a je obohacen o důležitou aminokyselinu arginin, dále o vitamíny a stopové prvky, které jsou potřebné pro rychlé a kvalitní hojení proleženin.
Dávkování CUBITANu se řídí stupněm poškození tkáně:

• nemocnému s proleženinou I. stupně podávejte 1 CUBITAN denně
• nemocnému s proleženinou II. stupně podávejte 2 CUBITANy denně
• nemocnému s proleženinou III. a IV. stupně podávejte 3 CUBITANy denně
  

Nemocný by měl CUBITAN konzumovat až do úplného zhojení proleženiny.
Nemocný si dle své chuti může vybrat z několika různých příchutí:

• s příchutí vanilky
• s příchutí jahodovou
• s příchutí čokoládovou

 

Správné podávání nutričních doplňků

 

Nutriční doplňky NUTRIDRINK PROTEIN, CUBITAN podáváme nemocnému po jídle nebo mezi jednotlivými jídly (např. jako druhou večeři nebo jako přesnídávku) tak, aby se pacient jejich konzumací nezasytil a neodmítal jíst běžnou stravu. Nezapomeňte, že cílem není snížit příjem běžné stravy, ale naopak ji doplnit a obohatit. Nemocný by měl přípravky pomalu po doušcích upíjet, protože živiny se tak lépe vstřebávají. Přípravky navíc obsahují vysoké množství energie v malém objemu a při rychlé konzumaci by mohly zejména starším a oslabeným nemocným způsobit střevní potíže. Nezapomeňte přípravky podávat vždy vychlazené nebo v případě, že to dovoluje příchuť nutričního doplňku (např. čokoláda, káva) mírně ohřáté. Nikdy však ani FORTIMEL ani CUBITAN nenechávejte projít varem, který by zničil některé jejich důležité nutriční složky.

Více informací o nutričních přípravcích Nutridrink Protein si můžete stáhnout zde a CUBITANu naleznete zde.

 

Text zpracovala:
RNDr. Anna Janáková, PhD, Nutricia

Na textu odborně spolupracovali:
primář MUDr. Ivo Bureš
vrchni sestra Eva Drapáková
staniční sestry Jana Burešová a Jana Samaranská
Geriatrické centrum Pardubické krajské nemocnice, a.s

MUDr. Zuzana Grofová, vedoucí lékařka Nutričního a dietologického oddělení
Pardubická krajská nemocnice, a.s

Poslat odkaz na článek známému